Внутрисуставные инъекции

- Общая информация о внутрисуставных инъекциях
- Глюкокортикоиды
- Гиалуроновая кислота и коллаген
- PRP (плазмотерапия)
- SVF (стромальная сосудистая фракция)
- Так что же лучше всего?
- Осложнения внутрисуставных инъекций
- Мифы об «уколах в сустав»
Общая информация о внутрисуставных инъекциях
Важнейшим методом лечения остеоартроза являются внутрисуставные или околосуставные инъекции (так называемые «уколы в сустав» или «блокады»).
Такие инъекции наиболее эффективно доставляют лекарство в проблемный орган (например, в коленный сустав). В кровь при этом попадает незначительное количество препарата, что сводит к минимуму нежелательные (побочные) эффекты.
Однако большинство пациентов впадает в панику при самой мысли о подобной процедуре. Ведь это невыносимо больно! В реальности же внутри- и околосуставные инъекции мало отличаются об обычного внутривенного или внутримышечного укола.
В момент прокола иглой кожи пациент ощущает кратковременную боль, а при введении препарата - лишь легкое распирание или вообще ничего. Процедура занимает не более 30 секунд. Сразу после нее можно ходить с полной нагрузкой на конечность.
На сегодняшний день известно несколько веществ, которые имеет смысл вводить непосредственно в полость сустава при остеоартрозе. Это:
- Глюкокортикоиды (дипроспан, дипромета, флостерон и др.)
- Гиалуроновая кислота (флексотрон, синтесин и др.) и препараты на основе коллагена (хронотрон, композитрон и др.)
- Обогащенная тромбоцитами плазма (platelet rich plasma, PRP)
- Стромальная сосудистая фракция (stromal vascular fraction, SVF)
Глюкокортикоиды
Глюкокортикоиды (глюкокортикостероиды) – это гормоны, продуцируемые корой надпочечников.

На протяжении десятилетий глюкокортикоиды успешно используются для облегчения состояния пациентов с остеоартрозом. При введении в сустав они быстро и эффективно подавляют воспаление, что приводит к уменьшению или полному исчезновению боли, отека и скованности.
Для лечения остеоартроза используются специальные синтетические формы таких гормонов, которые длительное время находятся в месте введения (например, дипроспан, дипромета, флостерон и др.).
Инъекции глюкокортикоидов значительно улучшают качество жизни пациентов с остеоартрозом. Однако через время (от нескольких недель до нескольких месяцев) симптомы возвращаются и требуется повторное введение лекарства.
При частом введении глюкокортикоиды начинают оказывать негативное воздействие на сустав – хрящевой покров подвергается ускоренному разрушению, расположенная под ним кость также страдает.
Препарат продолжает оказывать свое противовоспалительное действие (привыкания в нему не развивается), однако эффективность уколов снижается, боль не исчезает. Поэтому введение в сустав глюкокортикоидов обычно сочетают с другими лекарствами, например гиалуроновой кислотой. Это продлевает безболевой период, улучшает работу сустава и повышает общую эффективность лечения.
Отмечу, что инъекции глюкокортикоидов не защищают сустав от дальнейшего развития остеоартроза и никак не способствуют восстановлению поврежденных структур сустава. Их задача – просто улучшить качество жизни пациента с остеоартрозом.
Гиалуроновая кислота и коллаген
Гиалуроновая кислота (гиалуронат натрия) и коллаген (его производные) относятся к уже известной Вам группе лекарств-хондропротекторов.

Гиалуроновая кислота и коллаген:
- уменьшают трение между поверхностями сустава
- стимулируют выработку собственной синовиальной жидкости (смазки)
- улучшают метаболизм (питание) хряща, менисков и связок
- нейтрализуют продукты распада, содержащиеся в синовиальной жидкости сустава, пораженного артрозом
- уменьшают воспаление и боль
Мой личный опыт говорит о хорошей эффективности гиалуроновой кислоты и коллагена на ранних стадиях артроза. Более половины таких пациентов уже после первой инъекции отмечают снижение интенсивности боли и улучшение подвижности в суставе. При полном курсе лечения облегчение наступает на период от нескольких месяцев до года.
В отличии от глюкокортикоидов, например дипроспана, даже при частом введении гиалуроновая кислота и препараты на основе коллагена не оказывают негативного воздействия на сустав. Я рекомендую проводить курс из 2-4 инъекций с интервалом 7-10 дней между инъекциями один раз в полгода-год.
Кроме того, гиалуроновая кислота и коллаген не только убирают симптомы заболевания, но и обладают определенным защитным и репаративным действием (то есть замедляют дальнейшее разрушение сустава, способствуют восстановлению небольших повреждений). К сожалению, остановить заболевание они не в состоянии.
PRP (плазмотерапия)
Обогащенная тромбоцитами аутологичная плазма (platelet rich plasma, PRP) представляет собой смесь концентрированных тромбоцитов, полученных из собственной (аутологичной) крови пациента.

Таким образом, первое отличие PRP от глюкокортикоидов, гиалуроновой кислоты и коллагена заключается в том, что она является ортобиологическим препаратом (изготавливается из собственных тканей пациента и не является для него чем-то чужеродным).
PRP содержит множество так называемых цитокинов и факторов роста. Установлено, что эти вещества обладают выраженными противовоспалительными и регенеративными свойствами. Введение PRP в больной сустав стимулирует процесс восстановления его поврежденных структур – хрящевого покрова и связок. Однако на это требуется время, обычно несколько недель и даже месяцев.
Отсюда вытекает второе (главное) отличие PRP-терапии. Поначалу ее обезболивающий эффект значительно слабее, чем у дипроспана и гиалуроновой кислоты. В ближайшие дни (и даже недели) его вообще может не быть. И лишь по мере восстановления поврежденного сустава боль начинает уменьшаться.
Репаративные (восстановительные) эффекты PRP-терапии существенно превосходят таковые для гиалуроновой кислоты и коллагена.
Многие пациенты отмечают снижение боли и улучшение подвижности на период от нескольких месяцев до года, а иногда и более.
Недостатком PRP-терапии является то, что за 7-10 дней до ее начала, а также в течение хотя бы 2 недель после ее окончания не следует принимать кроверазжижающие, обезболивающие и жаропонижающие препараты. Иначе эффективность лечения существенно снизится.
Мой личный опыт, а также данные мировой литературы свидетельствуют о том, что PRP-терапия наиболее эффективна на ранних стадиях остеоартроза. Не нужно ждать чудес, когда на повестке дня стоит вопрос об эндопротезировании сустава. Заменить операцию она не в состоянии.
SVF (стромальная сосудистая фракция)
Стромальная сосудистая фракция (stromal vascular fraction, SVF) – это вещество, получаемое из жировой ткани пациента путем ее особой обработки. Данное вещество содержит различные типы клеток, включая мезенхимальные стволовые клетки, эндотелиальные клетки, клетки-предшественники эндотелия, перициты, Т-клетки и другие иммунные клетки.

Стволовые клетки, полученные таким образом, способны к самообновлению и дифференцировке по нескольким клеточным линиям. Простыми словами, они способны стать клетками костной, хрящевой или соединительной тканей – то есть теми структурами, которые разрушаются при остеоартрозе.
Иммуномодулирующий и репаративный (восстановительный) потенциал SVF превышает таковой PRP (и тем более, гиалуроновой кислоты и коллагена). Особенно он выражен при совместном применении SVF и PRP.
Как и PRP, стромальная сосудистая фракция является ортобиологическим препаратом (изготавливается из собственных тканей пациента и не является для него чем-то чужеродным).
Комбинация SVF и PRP действительно является очень эффективным методом лечения остеоартроза. Такая терапия не только снижает боль и воспаление на длительный срок, но и приводит к частичному восстановлению пораженных остеоартрозом структур сустава.
К большому сожалению, эта методика (как и все вышеперечисленные) эффективна при начальных и умеренных изменениях в суставах. Тяжелый остеоартроз, при котором показана замена сустава, устранить таким способом невозможно.
Так что же лучше всего?
Если кратко, то комбинация всего вышеперечисленного. В реальности же однозначного ответа на данный вопрос не существует.
При выборе оптимального лечения важную роль играют индивидуальные особенности пациента. Например, при тяжелых сопутствующих заболеваниях и в старческом возрасте SVF и PRP малоэффективны. Глюкокортикоиды и гиалуроновая кислота для таких людей более приемлемы.
К сожалению, приходится учитывать и финансовые возможности пациентов.
Осложнения внутрисуставных инъекций
Осложнения внутрисуставных инъекций очень редки. К ним относят:
- гематому в месте введения
- боль и отек сустава
- аллергические реакции (только глюкокортикоиды, гиалуроновая кислота и коллаген)
- септический (гнойный) артрит
Из перечисленных осложнений реальную опасность представляют только последние два. К счастью, они наиболее редки.
Мифы об «уколах в сустав»
Начнешь делать уколы в сустав – будешь делать их до конца жизни.
«Привыкания» к внутрисуставным инъекциям не развивается. Люди делают такие уколы повторно потому, что это реально улучшает их качество жизни. А поскольку полностью устранить остеоартроз невозможно, периодически приходится повторять такие инъекции. Прекратить их можно в любое время, однако постепенно боль вернется к своему исходному уровню.
Это очень больно.
Смотри этот раздел.
Это очень опасно.
Риск существует при любых инъекциях любых препаратов в любую часть тела. В реальности он очень мал. Об осложнениях подробнее написано здесь.
От уколов суставы быстрее разрушаются
Это справедливо только для частых инъекций глюкокортикоидов. Под частыми я понимаю инъекции с интервалами менее 5-6 месяцев.
Уколы в сустав нужно делать только под УЗИ контролем.
Теоретически, инъекции в суставы лучше делать под УЗИ-навигацией. Однако опытные травматологи используют УЗИ только у тучных пациентов, в особенности при инъекциях в тазобедренный сустав. В противном случае есть риск «промахнуться» и ввести лекарство в окружающую сустав жировую ткань.
Это обман. Эффективность такого «лечения» не доказана.
Это не так. На сегодняшний день существует достаточное количество независимых исследований, подтверждающих эффективность вышеперечисленных лечебных методик. Вот лишь некоторые из них:
- Recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis: A systematic review of clinical practice guidelines // Osteoarthritis Cartilage. 2023 Oct;31(10):1280-1292. doi: 10.1016/j.joca.2023.05.015. Epub 2023 Jun 30.
- A Comprehensive Review of Viscosupplementation in Osteoarthritis of the Knee // Orthop Rev (Pavia). 2021 Jul 10;13(2):25549. doi: 10.52965/001c.25549.
- PRP Injections for the Treatment of Knee Osteoarthritis: A Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials // Cartilage. 2021 Dec;13(1_suppl):364S-375S. doi: 10.1177/1947603520931170. Epub 2020 Jun 19.
- Stromal Vascular Fraction Therapy for Knee Osteoarthritis: A Systematic Review // Medicina (Kaunas). 2023 Nov 28;59(12):2090. doi: 10.3390/medicina59122090.
- Autologous Adipose-Derived Tissue Stromal Vascular Fraction (AD-tSVF) for Knee Osteoarthritis // Int J Mol Sci. 2022 Nov 4;23(21):13517. doi: 10.3390/ijms232113517.
Однако повторюсь еще раз, все это эффективно только при начальных и умеренных проявлениях остеоартроза. Заменить операцию (артроскопию или эндопротезирование сустава) уколы не в состоянии. Тем не менее, во многих случаях это позволяет отдалить операцию на несколько лет.
Автор: А.В. Вакуленко
Дата публикации: 11.12.2024